«Аллергоскрин» ЖШС зертханалық зерттеулерінен өтуге пациенттің ақпараттық келісімі

Русская версия →

Мен, [азаматтың / ата-ананың / заңды өкілдің Т.А.Ә.], [туған күні], [мекенжай] бойынша тұратын, ЖСН [нөмір], Қазақстан Республикасының «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 87-бабы негізінде «Аллергоскрин» ЖШС-нің мынадай зертханалық зерттеулерін жүргізуге ақпараттық ерікті келісім беремін:

1. Сауалнамалық іс-шаралар (анкета).
2. Зертханалық тексеру.
3. Орындалатын зертханалық зерттеулердің талаптарына сәйкес биологиялық материалды алу.

Мен келесі тұлғаға/тұлғаларға зертханалық зерттеулерден өтуге келісім беремін: [Т.А.Ә. БАС ӘРІПТЕРМЕН, туған күні, байланыс телефоны].

Тапсыру алдында маған не түсіндірілді

Мен медициналық ұйым қызметкерлерімен талқыладым: процедураның мәні, дайындық кезеңдері, зерттеу әдістемесі, тапсыру орны, биологиялық материалды алу тәртібі және тестті орындау бөлшектері. Мен қажетті ақпаратты толық алдым.

Денсаулық көрсеткіштері қалыптан ауытқыған жағдайда қосымша тексеру қажет болуы мүмкін екенін түсінемін.

Әдіс шектеулеріне байланысты зерттеу жүргізілмеуі мүмкін (бұл туралы маған хабарланады) немесе нәтижелер дәл болмауы мүмкін екенін түсінемін. Барлық байланысты тәуекелдерді дәрігермен талқыладым.

Денсаулық жағдайы туралы хабарлама

Мен медициналық қызметкерлерге денсаулықпен байланысты барлық мәселелер мен ерекшеліктер туралы хабарладым (қолданылатынын белгілеу):

• жүктілік (мерзімі ____ апта);
• тұқым қуалаушылық факторлары;
• аллергиялық белгілер;
• дәрі-дәрмек / тағам жақпауы;
• темекі шегу;
• алкогольді шамадан тыс тұтыну;
• есірткі заттарды тұтыну;
• бұрын болған жарақаттар, операциялар, аурулар, наркоз;
• маған әсер ететін кәсіби / экологиялық факторлар;
• қазіргі уақытта қабылданып жатқан дәрілік препараттар.

Пациент құқықтары

Мен диагностикалық және емдеу процедураларының мақсаттарын, сипатын, ықтимал жанама әсерлерін, денсаулыққа қасақана емес зиянды және процедуралар барысында талап етілетін әрекеттерді түсінемін.

Мен осы ақпараттық келісімді орындау процесінде одан бас тарта аламын немесе медициналық процедуралар басталғанға дейін бір немесе барлық процедуралардан бас тарта аламын. Бас тартудың салдары маған түсіндірілді.

Маман / медициналық қызметкердің ақпараттың қолжетімділігі немесе көлемі бойынша талаптарым жоқ, мен жазылған мәтінді толық түсінемін.

Қолданылу мерзімі

Осы ақпараттық келісім қол қойылған күннен бастап «Аллергоскрин» ЖШС-да зертханалық зерттеулер жүргізілген бүкіл кезеңде күшінде болады.

Құжаттың мәні ҚР-ның «Халық денсаулығы туралы» Кодексінің 77, 134, 162-баптарына сәйкес түсіндірілді.