Информированное согласие пациента на прохождение лабораторных исследований

Қазақша нұсқа →

Я, [Ф.И.О. гражданина / родителя / законного представителя], [дата рождения], проживающий(ая) по адресу [адрес], ИИН [номер], на основании статьи 87 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» даю информированное добровольное согласие на проведение в ТОО «Аллергоскрин» следующих лабораторных исследований:

1. Опросные мероприятия (анкета).
2. Лабораторное обследование.
3. Забор биологического материала в соответствии с требованиями выполняемых лабораторных исследований.

Я даю согласие на прохождение лабораторных исследований следующим лицом/лицами: [Ф.И.О. ЗАГЛАВНЫМИ БУКВАМИ, дата рождения, контактный телефон].

Что мне разъяснено перед сдачей

Я обсудил(а) с сотрудниками медицинской организации: суть процедуры, этапы подготовки, методику исследования, место сдачи, порядок забора биологического материала и детали выполнения теста. Я получил(а) исчерпывающую необходимую информацию.

Я понимаю, что при отклонении показателей здоровья от нормы может потребоваться дополнительное обследование.

Я понимаю, что в силу ограничений метода исследование может быть не проведено (с уведомлением меня об этом), либо результаты могут быть неточными. Все связанные риски я обсудил(а) с врачом.

Информирование о состоянии здоровья

Я сообщил(а) медицинскому персоналу обо всех проблемах со здоровьем и особенностях (отмечаются применимые):

• беременность (срок ____ недель);
• наследственные факторы;
• аллергические проявления;
• непереносимость лекарственных препаратов / продуктов;
• употребление табака;
• злоупотребление алкоголем;
• употребление наркотических средств;
• перенесённые травмы, операции, заболевания, наркоз;
• профессиональные / экологические факторы, на меня влияющие;
• лекарственные препараты, принимаемые в настоящее время.

Права пациента

Я понимаю цели, характер диагностических процедур и процедур лечения, возможные побочные эффекты, непреднамеренное причинение вреда здоровью и действия, требуемые в процессе процедур.

Я имею право отказаться от настоящего информированного согласия в процессе его исполнения либо отказаться от одной или всех процедур до начала медицинских процедур. Последствия отказа мне разъяснены.

Я полностью понимаю изложенный текст и не имею претензий к специалисту / медицинскому работнику по доступности или объёму предоставленной информации.

Срок действия

Настоящее информированное согласие действует с даты его подписания на весь период проведения лабораторных исследований в ТОО «Аллергоскрин».

Смысл документа разъяснён в соответствии со статьями 77, 134, 162 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».